發表時間：2016-10-29 17:08:29
作者：田如如 刁明芳 孫建軍
主觀性耳鳴是指在無外界聲源存在的情況下, 產生于患者耳部或頭部的一種聲音意識感覺?根據文獻[1]報道,耳鳴的發生率可高達 16.9%?由于耳鳴發生率居高不下,尤其是持續惱人的主觀性耳鳴可導致患者焦慮?抑郁和失眠,嚴重影響患者的生存質量[2]? 極少數患者不能忍受耳鳴嚴重干擾和身心疾病的雙重折磨,甚至選擇自殺[3]? 因此,突破主觀性耳鳴診療和相關研究的困局, 尋找到有效的治療方法,仍是當今醫學界面臨的挑戰之一?
1 主觀性耳鳴的發生機制
主觀性耳鳴的發生機制有多種假設, 歸納起來主要涉及外周聽覺系統和中樞系統的功能異常? 外周聽覺系統包括外耳?中耳?內耳和聽神經,任何一部分出現問題都可能影響到聽覺感知與初級傳遞; 中樞聽覺系統的機制眾說紛紜, 尚無定論? 但現在國內外學者較為普遍認為大部分主觀性耳鳴可能是源生于外周,而發展和維持于中樞,因為部分聽力正常的耳鳴患者,耳蝸毛細胞是有局部缺損的;而聽神經切斷術后,部分患者的耳鳴依然存在[4]?
近年的神經生理學研究[5]也表明,耳鳴的形成是由于聽覺皮層的不良重組 (the maladaptive auditory cortexreorganization) 所致 (在軀體感覺皮層可觀察到類似的現象)? 另外,耳鳴一般都伴有不同程度的聽覺損失,聲音刺激時, 受損的聽覺區域被相鄰的未受損傷調音神經元(tuning neurons)補償,而該相鄰的神經元缺少側抑制網絡(less lateral inhibitory networks),能夠進行自發?同步的神經元放電活動, 編碼耳鳴頻率的聽覺神經元因過度活動進而產生了耳鳴[6]? 動物實驗也證明外周聽覺系統的某些損傷產生 “病理性聲音信號”, 其一旦形成就可能成為耳鳴的 “觸發因素”(triggering factors), 隨后由聽覺中樞機制發展和維持[7]?
MEYER 等[8]提出這樣的假設:特定的皮層和皮層下區域連接組成的網狀結構和它們之間的動態連接可能是耳鳴存在的形態學基礎, 這對于了解不同人的耳鳴經歷和找到有效的耳鳴癥狀的管理方法是至關重要的? 上述機制雖各有差異, 但均有其一定的合理性? 即從不同角度反映著主觀性耳鳴的復雜特征和演變規律, 從而為主觀性耳鳴的臨床認知和診斷干預提供有用的信息?
2 聲音療法
迄今針對主觀性耳鳴的治療策略仍是綜合性和多元化,包括藥物?經顱刺激?高壓氧?認知與行為療法?聲治療,甚至外科手術等[9-10]? 部分耳鳴可以針對病因治療,然而多數情況下主觀性耳鳴病因是未知的, 因此其干預集中在對癥性治療和疾病的管理? 學者普遍認為主觀性耳鳴患者同時經歷著兩個病理過程: 一是聽到原本不存在的外源性聲音;二是長期痛苦或者煩惱的心理感受[11]? 基于上述情況, 臨床上通過某種人為干預的方法抑制耳鳴信號或轉移及分散患者對耳鳴的注意力, 從而減輕耳鳴帶來的不適感, 不同程度地改善患者的生活質量? 這種應用不同聲音進行干預的特殊方法即耳鳴聲音療法?
2.1 與耳鳴頻率相似的音頻聲治療 耳鳴掩蔽治療(tinnitus masking therapy, TMT)所使用的聲音是根據患者的耳鳴頻率選擇與其相近似或廣譜的聲音, 應用該方法治療的案例早在公元前 400 年就有記載?直到 1961 年由國外學者 BEED 正式被命名為 “聲學治療”,1976 年由 JACK VERNON 首次在臨床上應用于治療耳鳴?
對于 TMT 的機制,目前尚無統一定論,但總結來說主要包括:(1)掩蔽聲音與患者自身的耳鳴聲接近,患者熟悉易于接受? (2)通過外界給予聲音,減少耳鳴信號和聽覺系統中背景活動之間的對比,進而減少患者感知到耳鳴聲音?(3) 外界給予聲刺激可以興奮皮層和皮層下的意識及潛意識,從而直接或間接地抑制自主神經系統活動? (4)神經抑制的過程,與患者耳鳴相似的聲音可以刺激中樞聽覺系統,彌補由于耳蝸病變導致聽力損失患者聽覺系統刺激的減少,這有益于防止感覺的剝奪(sensory deprivation),進而可以直接的抑制聽覺中樞出現的異常神經元放電活動, 停后的后抑制可以間接地抑制耳鳴信號?
聲掩蔽治療分為部分掩蔽和完全掩蔽? 有研究[12]表明掩蔽療法對早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者是有顯著療效的? 但也有文獻[13]報道其在降低耳鳴響度及提高患者生活質量上, 與其他物理性治療耳鳴的方法并不存在明顯的優越性? 雖然這些研究[14]有一定的參考價值,但存在樣本少,研究時間短等弊端, 總之掩蔽治療在短期可以有一定的效果,但隨著時間的推移,其有效率是有下降趨勢的,且大部分的耳鳴患者雙側耳鳴聲是不同音頻的,對于此類患者,有學者提出可以先治療嚴重側,然后再治療對側,但療效卻不盡人意? 另外對于高音調耳鳴患者, 高音調的掩蔽聲是患者難以耐受的,并且可能會導致潛在的聽力損傷?
2.2 與耳鳴頻率無關的聲治療 耳鳴再訓練療法(tinnitusretraining therapy,TRT ) 又稱“耳鳴習服療法”中所使用的聲音就是其中一種代表性治療方法? TRT 由 JASTREBOFF在 1990 首次提出,其原理是:通過患者的耳鳴教育及長期聆聽未經修飾的原自然聲或音樂,進而打破聽覺系統?邊緣系統和植物神經系統之間的不良連接與惡性循環, 使神經系統重新整合或再編碼(recoding),最終達到患者對耳鳴的完全適應?
耳鳴患者所感知的聲音和經歷的煩擾是兩種相互獨立的癥狀(或病理過程),二者并不直接相關? 有的人可能經歷輕微的耳鳴但卻非常痛苦, 相較之有的人雖經歷強烈的耳鳴, 但很少或基本沒有痛苦感, 這可能跟患者對于耳鳴的關注度有關[15]? 神經生理學模型證明耳鳴患者的煩擾程度與聽覺系統本身的活動程度無關,而與聽覺系統?邊緣系統和自主神經系統的相互作用相關, 因而通過對患者進行耳鳴知識的教育是必要的, 其可以消除耳鳴給患者帶來的害怕和焦慮,樹立治療的信心[16]? 但也有研究[17]報道顯示只接受咨詢的耳鳴患者,有效率是明顯偏低的,因此,TRT中的未經修飾的原自然聲或音樂治療是非常重要的部分?
習服療法中未經修飾的原自然聲或音樂治療通過背景聲音(桌面發聲器?光盤等)?助聽器(聽力下降的患者)或二合一器械提供聲音, 該聲音的響度不要完全大于耳鳴聲或背景聲音與耳鳴聲互相混淆,其目的是:(1)減少耳鳴和背景神經活動的對比;(2)干擾大腦檢測耳鳴信號的能力;(3)減弱聽覺系統中的異常信號? 另外耳鳴患者通常伴有聽力損失(約 70% ~ 80%)和聽覺耐受下降(約 60%)[18]? 利用助聽器的分行音樂程序治療伴有耳鳴的中重度感音神經性聾,結果顯示對耳鳴有明顯的療效[19]? 雖然 TRT 效果較好,然而后期的隨機對照試驗結果[20]表明將聲音響度調節至完全大于和剛剛等于耳鳴聲的效果差異并沒有顯著性?而且耳鳴習服療法需要患者長期避免安靜環境, 這對他們往往難以做到, 故初期療效不明顯, 隨著患者長時間的堅持,最終結果還有待嚴格的長期控制對照試驗證實,因此,HOARE 等[21]對未來聲音治療臨床試驗的設計也提出如下建議:(1)結合使用定量(如神經影像)和定性(如驗證問卷)的方法進行觀察;(2)選擇對實驗結果變化敏感的定性測量方式;(3)實驗前基線的穩定性必須保障;(4)選擇一種有效控制因素(如更多的采取不干預策略);(5)能夠證明患者的長期受益?
2.3 復合頻率的聲音治療 近十年,無論其目的是減弱耳鳴相關的神經信號或減輕耳鳴引起的不良反應, 抑或中斷與耳鳴相關神經活動的惡性循環, 使用多種原聲或者與耳鳴相近的聲音進行治療已構成耳鳴癥狀臨床管理的核心部分[22]?
耳鳴神經音樂法 (neuromonics tinnitus therapy,NTT)是近年問世的一種結構化的耳鳴習服程序? TYLER[23]于 2005年創新性地提出了用聆聽音樂的方法來驅散患者對耳鳴注意力,并且強調:音樂在以往的耳鳴干預中,基本未曾獲得充分利用?NTT 由聽力學咨詢和加有個性化寬頻聲音(根據患者聽力下降情況修改聲譜) 的舒緩類音樂干預組成? 該方法使患者對治療更容易具有順應性, 并且對耳鳴信號的病理刺激逐漸脫敏[24]? 該方法基本遵循將傳統的聲掩蔽法和耳鳴習服治療法合二為一的理論, 旨在恢復聽覺系統的正?；钴S度 (聽力下降或者其他形式聽覺功能障礙導致正常適宜刺激的剝奪)?LEAVER 等[25]發現耳鳴患者聽覺皮層區域附近的灰質減少, 另外伴有內側額葉皮質中大量灰質的減少? KRICK 等[26]應用神經音樂療法治療急性耳鳴患者,通過高分辨率 MRT 掃描觀察治療前后在楔前葉?內側優勢額葉區域和聽覺皮層中的改變, 發現與對照組相比,治療組顯示結構式灰質是增加的, 與此同時與耳鳴相關功能障礙和情感障礙的耳鳴問卷得分也顯著下降?
因此, 聲音療法中的復合音樂療法結合了掩蔽的針對性刺激及習服的舒適與易于接受來達到對耳鳴信號的病理刺激逐漸脫敏? 該音樂療法本身無害, 可能會給患者帶來益處,但由于其方法缺少透明性[27],限制了大樣本的論證及與其他聲音療法的對照,其有效性遭到質疑?
2.4 對耳鳴頻率處理或修改的聲音療法 國外有研究[28]報道個體化缺口音樂(the tailor-made notched music),其是耳鳴患者選取自己喜歡的音樂經過后期特殊的聲學信號處理(如處理或修改耳鳴頻率),其目的是選擇患者喜歡的音樂可以強烈地吸引其注意力, 同時激活大腦的獎勵系統(the reward system of the brain), 這一過程主導了大腦皮層重組中扮演重要作用的多巴胺加快釋放? 另外, 通過對聲音的處理(如處理或修改耳鳴頻率)可以達到:(1)減少對特定皮層區域的刺激, 甚至導致相關神經元數量的改變;(2) 通過周圍神經元的側抑制來減少不良神經元的興奮,進而引起自下而上和自上而下神經元活動的雙向重組,為逆轉與耳鳴發生? 持續存在相關的大腦聽皮層不良重組提供“驅動力”?
有外國學者對持續惱人耳鳴患者進行為期 1 年的個體化缺口音樂治療耳鳴的隨機對照研究[6]? 結果顯示治療組患者的耳鳴響度(使用 VAS 評價)顯著低于基線?治療組和對照組比較,VAS 分級變化同樣顯著? 尤其,聲音治療后,與對照頻率(500 Hz)誘發的反應相比,治療組 40 Hz ASSR(聽覺穩態反應) 和 N1m 對耳鳴頻率音頻刺激的反應幅度也被降低, 這些大腦皮層的評價在安慰劑組和監控組中都沒有變化? 更值得關注的是耳鳴響度的變化和與耳鳴相關聽覺誘發反應的幅度變化比率呈顯著正相關, 表明耳鳴響度變化(降低與加重)和初級聽覺皮層神經活動的重組(衰減與增加)有高度的一致性?
該方法優點:(1)選取的音樂是患者喜歡的,治療過程在家中即可完成,患者易于接受,成本也低,避免了過去習服聲音治療成本高的弊端,也有利于患者接受長期的治療;(2) 對于雙側耳鳴頻率不同的患者可以分別對其左右聲道進行處理,避免了掩蔽療法先治療嚴重側,這樣療效不顯著患者難以接受的弊端;(3) 經過特殊聲學處理的音樂可以個體化? 有針對性的對耳鳴患者進行有效治療? 當然該方法目前研究存在著樣本量小的不足, 其有效性有待大樣本的試驗證實?
3 聲音療法的應用前景
綜上,聲音療法種類多樣,對音樂的處理也是多種,有些處理音樂的方法之間甚至是相反的, 雖然其報道的有效率是大小不等, 但都是有一定療效的? 這不但讓我們思考其中的原因: 是方法試驗本身缺少科學準確性還是耳鳴發生機制的多樣性及個體差異造成了現在的困局, 但總體來說,聲音療法一直是研究者及患者熱衷的方法? 另外 2014年美國《耳鳴臨床應用指南》在眾多治療耳鳴的方法中,均衡利弊后是推薦聲音療法的[29],在聲音治療中尤以音樂療法易于被耳鳴患者接受及長期堅持? 隨著醫療水平的提高,治療具體到精準醫學即“個體化的治療方案”呼聲也越來越高, 因而個體化的音樂療法可能更有針對性及應用前景? 筆者注意到近年有國外研究團隊設計了一項隨機對照的大樣本個體化音樂臨床試驗研究[28],該研究包含了設計對照條件來評價特殊頻率的聽覺訓練? 對耳鳴改善和開展腦成像評價是否必要等;另外, 有報道稱個體化音樂的方法治療耳鳴可以獲得比較滿意的近期效果? 當然,這都需要進一步的研究確證這些發現,并且客觀評價治療效果可能的局限性和有效程度? 但我們依然有理由期待,個體化音樂療法因其方法簡便?副作用少?個體化?針對性強和患者依從性好的優點,有可能成為未來耳鳴聲音療法的新方向?
doi:10.3969 / j.issn.1006-5725.2016.15.051
作者單位:100048 北京市, 安徽醫科大學海軍總醫院臨床學院
(田如如); 100048 北京市,海軍總醫院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心
(刁明芳,孫建軍)
通信作者:孫建軍 E-mail:jjsun85@sina.com
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